後遺障害の認定方法

後遺障害認定手続には、大きく分けて「事前認定」と「被害者請求」という2種類の方法があります。

事前認定～そのメリットとデメリット

事前認定とは、被害者が相手方の任意保険会社を通じて、その任意保険会社から自賠責損害調査事務所（厳密にいえば損害保険料率算出機構）に後遺障害等級認定申請を行う方法です。事前認定の手続の流れは以下のようになります。

申請するにあたって被害者が行うことと言えば、医師に後遺障害診断書を書いてもらい、その後遺障害診断書を任意保険会社に渡すことだけです。簡単ですね。

後遺障害等級認定に必要なレントゲン写真やＣＴ，ＭＲＩ画像データなどの資料は、任意保険会社が自分の費用で医療機関から取り寄せて、自賠責損害調査事務所に提出してくれます。申請費用もかかりません。

このように、事前認定のメリットは何よりも、被害者の費用・労力の負担が少ないという点に尽きます。

事前認定に他に被害者請求という方法があることが、一般にあまり知られていないせいもあってか、後遺障害等級認定手続の大半がこの事前手続によってされています。

一方で、この事前認定には次のような問題点が指摘されています。

被害者請求～そのメリットとデメリット

被害者請求とは、被害者自らが相手方の自賠責保険会社に対して後遺障害等級認定申請を行う方法です。被害者請求の手続の流れは以下のようになります。

被害者請求は上の図のように、被害者自身で後遺障害認定申請を行うのですから、前述した事前認定の１～３の問題点は回避することができます。これが被害者請求のメリットです。ですから、適正な後遺障害等級認定申請を望むのであれば、被害者請求が有利であることに疑いはありません。

したがって、専門家の中では、後遺障害認定手続の方が適正な認定がされるという見解が一般的で、私もこの見解を支持しています。

一方で、事前認定とは異なり、レントゲン画像やＣＴ、ＭＲＩ画像などの資料を自分で医療機関から借り受けたり、被害者請求用の書類を自賠責保険会社から取り寄せて、自分で請求書類を準備したりしなければなりません。また、レントゲン画像等の提出資料は原則として自己負担になります。

このように、被害者請求の唯一かつ最大のデメリットは、被害者に煩雑な手続や費用の負担が発生するという点に尽きます。

「事前認定も被害者請求も変わらない」？

前述したように、被害者請求の方が有利であるという見解が現在では一般的ですが、これに対しては、事前認定も被害者請求も変わらないという見解も一部の専門家の中には根強く存在しています。その論拠を紹介すると以下のとおりです。

問題１の任意保険会社の担当者の怠慢や妨害を受けるという批判に対しては、そのような担当者は稀であり、そのような担当者の怠慢や妨害は専門家が関与することで防ぐことができる。

問題２の任意保険会社顧問医の意見書が提出されるという批判に対しては、被害者請求手続においても、自賠責損害調査事務所から相手方任意保険会社に対し事故状況や支払済み金の照会がなされるので、その際に、任意保険会社は顧問医の意見書等の医証を提出できるのであるから、被害者請求を行ったとしても、その提出を阻止することはできない。また、任意保険会社から加害者に有利な医証が提出されたとしても、自賠責保険調査事務所の担当者は公正・中立に判断を行うのであるから、被害者が必ず不利になる訳ではない。

問題３の後遺障害等級が認定されても賠償金が支払われないという批判に対しては、確かにそうだが、認定の適否の問題と賠償金の支払の有無とは関係がない。

上の論拠に対する反論

以上の論拠に対して、問題２の論拠については、被害者請求によっても任意保険会社に有利な医証の提出は阻止できないという点は指摘のとおりだと思います。しかし、自賠責保険調査事務所の担当者の大半は損保会社の出身者あることからすれば、その公正・中立性が厳に担保されているとは言えないでしょう。

問題３の後遺障害が認定されても賠償金が支払われないということを認定の適否の考慮から度外視している点は、迅速な被害者救済の観点からは看過しえないというべきです。

しかし、事前認定の最も問題なのは、問題１の任意保険会社の担当者の怠慢や妨害という点です。

事前認定手続よって発生したこの不祥事を知っていますか？

平成29年5月報道によって、東京海上日動火災の佐賀サービス課の任意保険担当者が、被害者から後遺障害診断書を受取りながらも事前認定の手続をせず、「後遺障害としては非該当」という嘘の認定票を偽造し、さらに、後遺障害に該当しないことを不服として被害者提出した異議申立書を後遺障害診断書ともに破棄したという事件が発覚しました。東京海上日動火災が調査したところ、「他にも同じような事案がある」とのことでした。
参照記事のＵＲＬ：https://www.asahi.com/articles/ASK526RDNK52TTHB00H.html

これほど悪質な事件は、さすがに私も経験したことはないのですが、私が受任した案件の中にも、任意保険会社の怠慢や妨害があったのではないかと考えざるを得ない案件が、いくつもあります。

例えば、治療先の病院で撮影されていたはずのＭＲＩやＣＴ、エコー画像データが提出されていなかったり、被害者が複数の病院を通院していたにもかかわらず、ある病院の診断書・診療報酬明細書が提出されていなかったり、被害者が知らないところで軽い等級へ誘導するような医師への照会・回答書を取り付けて提出していたりと、挙げればキリがありません。

このようなことからすれば、今回報道された案件は、その悪質さゆえにたまたま取り上げられたに過ぎない「氷山の一角」と言うべきで、この案件に至らない程度の不正は、むしろ常態化していると捉えるのが自然でしょう。

被害者請求の優位性

事前認定の最大の問題点は、後遺障害の認定手続が任意保険の一（いち）担当者の手に委ねられてしまっているという点にあります。言い換えれば、後遺障害が認定されるまでは、自賠責損害調査事務所にどのような資料が提出されたのか被害者からは全く分からない、被害者からはコントロールができないという点にあります。

これに対しては、「専門家が関与することにより、コントロールが可能」という指摘もありますが、専門家が任意保険会社の担当者にある資料の提出を依頼したとしても、その担当者が自賠責損害調査事務所に提出しなければそれで終わりです。先の報道された案件にも被害者に弁護士が関与していたということを看過してはいけないでしょう。

そもそも被害者と利害が対している任意保険の担当者に、適正な後遺障害の認定作業を期待すること自体が無理なことと考えるべきなのです。

被害者請求のススメ

当事務所でも後遺障害等級認定手続は、当然、被害者請求で行うことを推奨しています。
しかし、被害者請求の唯一かつ最大の欠点は、前述したように手続が煩雑で費用がかかってしまうという点です。

この点について、当事務所では、自賠責保険会社に被害者請求をするために必要な請求書類の作成はもちろん、後遺障害診断書の作成の際のアドバイスやレントゲン画像やＣＴ、ＭＲＩ画像などの医証の収集など、被害者請求に必要な手続をトータルでサポートしています。また、レントゲン写真などの医証の費用を最小限で抑えるノウハウも持っています。

適正な後遺障害等級認定ために被害者請求をご希望される方は、ぜひ当事務所にご相談にお越し下さい。